A COVID-19, a vérrögképződés esélyének növekedése és a lehetséges megelőző és gyógymódok

A vérlemezkék és a véralvadási rendszer hiperaktivációjáról, a COVID-19 okozta kórosan fokozott véralvadási képesség (hiperkoagulálhatóság) kialakulásáról és a trombózisveszélyről részletesen.

A koronavírus járványt 2020. március 11-én az Egészségügyi Világszervezet (WHO) világjárvánnyá nyilvánította, lassan 2 esztendeje szedi áldozatait. Az elsődleges hangsúly a vírus terjedésének csökkentésén és a légúti tünetek kezelésén volt, ám az idő előrehaladtával egyre nyilvánvalóbbá válik a COVID-19 neurológiai és hemosztatikus, vagyis a vérzéscsillapító rendszerre gyakorolt ​​hatása. A kontrollálatlan thrombo-gyulladás fontos szerepet játszik a SARS-CoV-2 vírus által okozott koronavírus-betegség (COVID-19) patogenezisében, vagyis a betegség lefolyásában.

A klinikai adatok arra utalnak, hogy a thrombocyta-hiperaktivitás, vagyis vérlemezke-hiperaktivitás már a kezdetektől szerepet játszik a COVID-19 patológiájában, és a vérlemezkék kritikus funkciókat tölthetnek be a COVID-19 progressziója során. A vérlemezkék és a véralvadási rendszer hiperaktivációja a gyulladás fontos hajtóerejeként jelenik meg és összefüggésbe hozható a COVID-19 súlyos eseteiben kiváltott a gyulladásos fehérjék fokozott termelése, vagyis citokinvihar súlyosságával, amelyben a disszeminált intravaszkuláris koaguláció és a vérlemezke-hiperaktivitás rossz prognózissal és a halálozási kockázat növekedésével jár.¹

• A citokinvihar az immunrendszer túl heves gyulladásos reakciója, ami szervi elégtelenséghez és végül a szervezet teljes összeomlásához vezethet. A citokinek olyan molekulák, amelyek az immunsejtek közötti információátadást szolgálják. Normális esetben ezek szabályozzák az immunválasz erősségét egy kórokozó ellen. A citokinek hirtelen, nagy mennyiségben történő felszabadulása a citokinvihar. Ha valakinél citokinvihar alakul ki, akkor a szervezetében túl nagy mennyiségben termelődnek olyan fehérjék, amik gyulladásokat okoznak. Ilyenkor tehát már nem is a kórokozó károsítja a szerveket, hanem az a túl erős immunválasz, ami teljesen felemészti a test saját energiáit. A Covid-19 az érrendszerre is rossz hatással lehet, méghozzá úgy, hogy ez az erős gyulladásos válasz megnöveli a vérrögképződés, ezáltal a szívinfarktus és a trombózis kockázatát. A kifejezés a 2020‑as koronavírus-járvány idejében vált a mindennapi beszéd tárgyává, amikor kiderült, hogy a fertőzöttek súlyos állapotát vagy halálát gyakran nem is maga a vírus, illetve a tüdőgyulladás, hanem a citokinvihar okozza. (Egészségkalauz)
• A disszeminált intravaszkuláris koaguláció a véralvadási rendszer érpályán belüli kóros aktiválódását jelenti. Disszeminált intravaszkuláris koaguláció (DIC) akkor jön létre, ha az aktiválódás kiszabadul a fékező rendszer jótékony keretei közül, az alvadékképződés pedig szórtan (disszeminált módon), tehát szerte az érpályában beindul. A fékevesztett véralvadás elhasználja a normálisan rendelkezésre álló alvadási fehérjéket, és így súlyos vérzékenységet is okoz. Ez a gyakorlatban azt jelenti, hogy a kóros alvadékonyság és a kóros vérzékenység egyszerre áll fenn. (Házipatika)

Míg sok COVID-19-ben szenvedő embernél enyhe vagy közepesen súlyos tünetek jelentkeznek, egyeseknél mélyreható, látszólag ellenőrizetlen gyulladásos reakciók alakulnak ki, amelyek akut tüdősérüléshez és hipoxémiás (a vér alacsony oxigéntartalma) légzési elégtelenséghez vezetnek, ami a leggyakoribb halálok. A gyulladás és a véralvadás – a thrombo-gyulladás – közötti kölcsönhatást jól leírták, és a közelmúltban áttekintették.^{2, 3}

A COVID-19 fertőzés véralvadási rendellenességekkel jár, amelyeket a prokoaguláns faktorok (beleértve a véralvadásban nélkülözhetetlen fibrinogént is) szintjének emelkedése és a D-dimerek szintjének növekedése jellemez, ami magasabb mortalitással társul.^{4, 5}

• Prokoaguláns: olyan anyag, amely szükséges a vér koagulációjához, vagyis alvadásához.
• Fibrinogén: hatására fibrinszálak keletkeznek, melyek fibrinhálót alkotnak, amelyek a kitapadó vérlemezkékkel együtt vérrögöt képeznek.
• A D-dimer egy olyan fehérjetermék, mely az alvadási folyamat során keletkezik. A D-dimer teszt a legelterjedtebb és legmegbízhatóbb laboratóriumi módszer a vénás trombózis és embólia igazolására. Azt mutatja ki, hogy az érpályán belül keringő vérben beindult az alvadási folyamat.

A közelmúltban publikált és más jelentések megemlítik a vénás thromboemboliás események (VTE) megnövekedett előfordulási gyakoriságát az intenzív osztályra (ICU) COVID-19 miatt került kritikus állapotú betegeknél.

• Thromboembólia esetén a véralvadás helyéről az alvadék egy része (thrombus) leszakad, és a vérárammal az érrendszer szűkebb helyéhez érve elzárja azt.

Dr. Tang és munkatársai azt sugallják, hogy a rutin profilaktikus, vagyis a betegség elhárítására irányuló dózisú heparin csökkentheti a mortalitást azoknál, akiknél a legsúlyosabb véralvadási zavarok jelentkeztek.^{6, 7}

Dr. Klok és munkatársai 27%-os VTE előfordulási gyakoriságáról és 3,7%-os artériás vaszkuláris eseményekről számoltak be annak ellenére, hogy a standard súlyon alapuló VTE profilaxist alacsony molekulatömegű heparinnal (LMWH) alkalmazták.⁸ Megjegyeznénk, hogy a standard VTE profilaxis intenzív osztályon 7,7%.⁹ A megnövekedett VTE előfordulás mellett a publikált patológiai jelentések, és a a szakmában terjedő hírek szerint mikrovaszkuláris, vagyis kiseres trombózist és tüdőembóliát is azonosítottak a boncolás során az elhunyt betegeknél.

• A tüdőembóliát leggyakrabban az érrendszer más részén felszakadt vérrög (trombus) okozza, amely a vérárammal a tüdőbe jutva érelzáródást okoz.
• A kiserek vagy apróerek károsodásának gyakorisága az öregedéssel is növekszik, ahogy a lepedék lerakódása az érfalakban nő, vagy az erek vékonyodnak. Ezt felgyorsíthatja a magas vérnyomás, elhízás, cukorbetegség, magas koleszterinszint, dohányzás, ülő életmód, stb., tehát a koronavírus fertőzéstől függetlenül a korosodással is előfordulhat. Attól függően, hogy hol alakul ki, vagy lesz tünetes, okozhat idegrendszeri problémákat (egyensúlyzavar, szédülés, szellemi hanyatlás, ha az agyban van), látászavarokat (ha a retinában van), hallási problémákat (ha a cochleában van), stb.

A mikrovaszkuláris trombózis kifejezett gyulladásos elváltozásokkal, köztük mononukleáris sejt-infiltrátumokkal, vírusfertőzött sejtekkel és diffúz alveoláris, vagyis tüdő-hólyagocskákkal kapcsolatos károsodásokkal járó környezetben észlelhető.¹⁰

• Az inflitrátumok a szövetállomány olyan eltérését mutatják, amely sűrűbb szöveti képet, felszaporodott rajzolatot eredményez. Ezeken a területeken az infiltrátum jelezheti folyadék (ödéma), gyulladásos váladékok (fehérvérsejtek, fehérjék, idegen anyagok), vagy sejtek (rosszindulatú daganatok, vörösvérsejtek) felhalmozódását, amelyek mögött számos betegség húzódhat. Ezeket az anyagokat nem lehet pontosan elválasztani a tüdőszövettől, ezért is nevezik beszűrődésnek, infiltrációnak az állapotot. (Házipatika)

A világ minden tájáról származó útmutató dokumentumok szabványos véralvadási tesztértékek használatát javasolják a COVID-19 antikoaguláns adagolásának meghatározásához, amint azt egy francia útmutató dokumentum javasolja, amely teljes terápiás dózisú véralvadásgátlót javasol azoknak a betegeknek, akiknél a fibrinogén szintje > 8 g/l vagy a D-dimer szintje > 3,0 µg/mL.¹¹

Míg Dr. Klok és munkatársai arról számoltak be, hogy napi 2850 NE nadroparint használtak, a 100 kg felettiek pedig napi 5700 NE-t kaptak, az átlagos testsúly 87 kg ± 16 volt, és a vizsgálatban résztvevő néhány beteg súlya meghaladta a 100 kg-ot. A holland központok gyakorlatot váltottak a COVID-19-betegek kezelésében szerzett egyhónapos tapasztalat után, a nadroparin dózisát a súlytól függetlenül napi 5700 NE-re emelték az egyik központban, egy másik központban pedig napi kétszer 5700 NE-re emelték, ami nagyon hasonlít a Rannuci és munkatársai által alkalmazott emelt dózishoz.^{8, 12} Ezek a megnövelt dózisok szükségesek a prokoaguláns faktorok (például a fibrinogén) szintjének drámai emelkedésének leküzdéséhez.

• A nadroparin egy antikoaguláns, amely az alacsony molekulatömegű heparinek nevű gyógyszerosztályhoz tartozik. A Nadroparint a Sanofi-Synthélabo fejlesztette ki. A nadroparint általános és ortopédiai sebészetben alkalmazzák a tromboembóliás betegségek megelőzésére, valamint a mélyvénás trombózis kezelésére.

Látható, hogy ha már fennáll a probléma, nem könnyű orvosolni azt, ezért azt javasoljuk, hogy a thrombocyta-hiperaktivitás megcélzása a COVID-19 fertőzés korai szakaszában csökkentheti a COVID-19 immuntrombotikus szövődményeit és mérsékelheti a szisztémás gyulladásos választ. A kezdeti thrombocyta-aktivitás csökkentése különösen fontos lehet a magasabb kockázatú csoportok számára.

A thrombocyta-aggregáció elleni szerek alternatívájaként a paradicsomból nyert Fruitflow® vérlemezke-aggregációt megelőző természetes táplálék-kiegészítő tekinthető megfelelő terápiának. A Fruitflow® vérlemezke-aggregáció ellenes és gyulladásgátló vegyületeket tartalmaz, amelyek a COVID-19-re jellemző vérlemezke-aktiválási mechanizmusokat célozzák meg.¹

A Fruitflow®-t, rutint és rezveratrolt tartalmazó Cardio Fortis biztonságos és természetes trombózis megelőző táplálék-kiegészítő. Az ezzel kapcsolatos kutatási anyagok eredményeiről következő blogbejegyzésünkben olvashat.

Források

1. Platelet hyperactivity in COVID-19: Can the tomato extract Fruitflow® be used as an antiplatelet regime? https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7781513/ Thrombocyta-hiperaktivitás COVID-19-ben: Használható-e a Fruitflow® paradicsomkivonat vérlemezke-ellenes kezelésként?
2. Lillicrap D. Disseminated intravascular coagulation in patients with 2019-nCoV pneumonia. J Thromb Haemost. 2020; 18(4): 786- 787. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32212240/ Lilicrap D. Disszeminált intravaszkuláris koaguláció 2019-nCoV tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél. J Thromb Haemost. 2020; 18(4): 786-787.
3. Jackson SP, Darbousset R, Schoenwaelder SM. Thromboinflammation: challenges of therapeutically targeting coagulation and other host defense mechanisms. Blood. 2019; 133: 906- 918. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30642917/ Jackson SP, Darbousset R, Schoenwaelder SM. Thrombo-gyulladás: a koaguláció és más gazdaszervezet védekező mechanizmusainak terápiás célba juttatásának kihívásai. Blood, 2019; 133, 906-918.
4. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020; 395: 1054- 1062. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32171076/ Zhou F, Yu T, Du R és mtsai. A COVID-19-ben szenvedő felnőtt fekvőbetegek mortalitásának klinikai lefolyása és kockázati tényezői Vuhanban, Kínában: retrospektív kohorszvizsgálat. Lancet, 2020; 395: 1054-1062.
5. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020; 323(11): 1061- 1069. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32031570/ Wang D, Hu B, Hu C és mtsai. 138, 2019-ben újszerű, koronavírussal fertőzött tüdőgyulladásban szenvedő kórházban kezelt beteg klinikai jellemzői a kínai Vuhanban. 2020; 323(11): 1061-1069.
6. Tang N, Bai H, Chen X, Gong J, Li D, Sun Z. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy. J Thromb Haemost. 2020; 18: 1094- 1099. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32220112/ Tang N, Bai H, Chen X, Gong J, Li D, Sun Z. Az antikoaguláns kezelés a 2019-es súlyos koronavírus-betegségben szenvedő, koagulopátiában szenvedő betegek halálozásának csökkenésével jár. J Thromb Haemost. 2020; 18: 1094-1099.
7. Iba T, Levy JH, Warkentin TE, et al. Diagnosis and management of sepsis-induced coagulopathy and disseminated intravascular coagulation. J Thromb Haemost. 2019; 17: 1989- 1994. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31410983/ Iba T, Levy JH, Warkentin TE és munkatársai. A szepszis által kiváltott koagulopátia és a disszeminált intravaszkuláris koaguláció diagnosztizálása és kezelése. J Thromb Haemost. 2019; 17, 1989-1994.
8. Klok FA, Kruip MJHA, van der Meer NJM, et al. Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19. Thromb Res. 2020; 191: 145- 147. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32291094/ Klok FA, Kruip MJHA, van der Meer NJM és mások. Trombózisos szövődmények előfordulása COVID-19-ben szenvedő, kritikus állapotú intenzív osztályos betegeknél. Thromb Res. 2020; 191, 145-147
9. Lim W, Meade M, Lauzier F, et al. Failure of anticoagulant thromboprophylaxis: risk factors in medical-surgical critically ill patients* Multicenter Study; Randomized Controlled Trial. Crit Care Med. 2015; 43(2): 401- 410. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25474533/ Lim W, Meade M, Lauzier F és mtsai. Az antikoaguláns thromboprofilaxis sikertelensége: kockázati tényezők orvosi-sebészeti kritikus állapotú betegeknél* Multicenter Study; Véletlenszerű, kontrollált próba. Crit Care Med. 2015; 43 (2): 401-410.
10. Pulmonary and Cardiac Pathology in Covid-19: The First Autopsy Series from New Orleans https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.06.20050575v1 Tüdő- és szívpatológia a Covid-19-ben: Az első boncolási sorozat New Orleansból
11. Traitement anticoagulant pour la prevention du risque thrombotiqe chez un patient hospitalise avec COVID-19 et surveillance de l’hemostase propisitions du ghip et du gfht https://www.fichier-pdf.fr/2020/04/03/covid-19-gihp-gfht-3-avril-final-3/ Véralvadásgátló kezelés COVID-19-cel kórházba került betegek trombotikus kockázatának megelőzésére, valamint a ghip és gfht vérzéscsillapításának monitorozására
12. Ranucci M, Ballotta A, Di Dedda U, et al. The procoagulant pattern of patients with COVID-19 acute respiratory distress syndrome. J Thromb Haemost. 2020; 18: 1747- 1751. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32302448/ Ranucci M, Ballotta A, Di Dedda U és mtsai. A COVID-19 akut légzési distressz szindrómában szenvedő betegek prokoaguláns mintája. J Thromb Haemost. 2020; 18: 1747-1751.